Клиника травматических поражений периферической нервной системы
Любая травма конечности может привести к целому ряду расстройств, в первую очередь, двигательных, которые часто трактуются как ортопедические и маскируют повреждения нервов. Поэтому важно знать отличительные особенности травматических поражений нервов и сплетений, чтобы уметь провести дифференциальную диагностику и выделить «неврологическое ядро» в комплексе нарушенных функций конечности.
Клинический симптомокомплекс травм периферических нервов включает в себя двигательные, чувствительные и вегетативно-трофические нарушения. Двигательные расстройства проявляются как в виде ограничения или отсутствия подвижности сегмента конечности, так и в виде уменьшения силы «заинтересованной» группы мышц. Двигательные расстройства могут наступить при травмах конечностей и без повреждения нервов; в этом случае, как правило, наблюдается неполное диффузное ограничение движений конечности и умеренное снижение силы мышц-антагонистов. В основе двигательных нарушений при травмах нервов лежит развитие периферического пареза или паралича с типичными чертами: арефлексией, атонией и атрофией мышц в зоне иннервации. Особой формой двигательных расстройств являются нейрогенные контрактуры, развивающиеся в резидуальный период после травмы. Наиболее часто встречаются анталгические, ишемические и рефлекторные контрактуры.
Для травматических поражений нервов характерно наличие чувствительных расстройств, которые проявляются как в форме симптомов выпадения (гипо- и анестезии), так и в виде симптомов раздражения (боли, гиперестезии, гиперпатии, перестезии) в зоне иннервации поврежденного нерва или сплетения. Особой разновидностью болевого синдрома являются каузалгии и фантомные боли.
Каузалгия (синдром Пирогова-Митчела) — жгучая боль с выраженным вегетативным компонентом (мучительным чувством сухости), которая возникает при повреждении (как правило, по типу аксонотмезиса) нервов, содержащих значительное количество вегетативных волокон (срединный, седалищный, болынеберцовый). Наряду с болями развиваются выраженные сосудистые, секреторные и трофические расстройства в коже пораженной конечности (стадия местных болей). В дальнейшем развивается реперкуссионная стадия, при которой каузалгические боли возникают симметрично в ладони и подошве стопы здоровой стороны, наблюдаются двигательные и рефлекторные нарушения, изменения психики.
Фантомные боли — болевые ощущения в отсутствующей конечности, удаленной в результате хирургического вмешательства или травматического отрыва конечности. Причиной возникновения фантомного синдрома принято считать рубцовое ущемление нервов (сплетений) или наличие концевых невром, а также хронические воспалительные процессы в культе, обуславливающие патологическую импульсацию в кору больших полушарий.
Вегетативно-трофические расстройства включают: понижение тургора и истончение кожи, гиперкератоз, гипотрихоз, замедление роста, помутнение и деформацию ногтей, уменьшение объема тканей, гипер- или ангидроз, изменение кожной температуры. Как правило, эти расстройства ограничиваются зоной иннервации травмированного нерва или сплетения.
Закономерности появления и развития вышеуказанных нарушений определяются степенью и характером повреждения нервов, функциональными особенностями травмированного нерва или сплетения. Для травмы смешанных нервов характерно сочетание двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических нарушений, в то время как в отдельных случаях возможно наличие только одного из синдромов (например, при повреждении кожных нервов возникают только чувствительные расстройства).